|
Прогностическое значение одышки при проведении нагрузочного теста. |
|
23.11.05
|
В ряде небольших исследований показано, что больные, отмечающие одышку, имеют больший риск развития ишемии миокарда и основных сердечных событий. Американские ученые при длительном наблюдении за большой когортой пациентов решили оценить значение этого симптома в качестве предиктора смерти, как от сердечной, так и от любой причины. Методы и ход исследования. В исследование с 1991 г. по 2000 г. включались последовательные пациенты без установленных диагнозов кардиомиопатии и пороков сердца, направленные для оценки миокардиальной перфузии методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT). Все больные были разделены на 5 групп в соответствии с отмечаемым ими характером торакалгии и одышки. Типичная стенокардия определялась по наличию 3 критериев: загрудинной локализации боли, возникновению ее при физической нагрузке и прекращению в течение 10 минут в покое, либо после приема нитроглицерина. При наличии 2 критериев торакалгия расценивалась как атипичная стенокардия. При наличии 1 критерия или их отсутствии боль оценивалась как неангинозная. Среди лиц, не отмечавших дискомфорт в груди, тех, кто положительно ответил на вопрос: «Испытываете ли Вы нехватку дыхания (shortness of breath)?», относили к имеющим одышку, а тех, кто ответил отрицательно – в группу асимптоматичных пациентов. У больных с болью в груди одышка не оценивалась. Оценка перфузии миокарда при SPECT проводилась в 20 сегментах по 5-балльной шкале до и после симптом-лимитированного нагрузочного теста (на тредмиле или при введении вазодилататоров). Ишемия определялась как обратимый дефект перфузии, по крайней мере, 5% миокарда; стойкий дефект – при наличии нарушений перфузии ≥5% миокарда в покое. Данные всех пациентов были занесены в регистр, и их судьба прослежена на протяжении, по крайней мере, 1 года наблюдения. Результаты. После исключения пациентов, подвергшихся коронарной реваскуляризации и утерянных из проспективного наблюдения, в окончательный анализ вошел 17 991 случай. Из них 66,1% больных подверглись тесту с физической нагрузкой и 33,9% – пробе с вазодилататорами. Пациенты с одышкой были старше (70 лет против 62-66 в других группах; р<0,05), чаще имели дилатацию левого желудочка (8,3% против 3,9-5,4%; р<0,05), фибрилляцию предсердий и гипертрофию левого желудочка на электрокардиограмме (р<0,05). Кроме того, они в сравнении с асимптоматичными участниками, пациентами с неангинозной болью и атипичной стенокардией чаще были диабетиками и гипертониками. Однако у больных с одышкой (как с ранее установленным диагнозом коронарной болезни сердца [КБС], так и без него) частота и объем индуцированной ишемии была сходна с асимптоматичными пациентами и значительно меньше, чем у лиц с типичной стенокардией. За время наблюдения (2,7±1,7 года) среди пациентов без КБС (n=12 279) зарегистрировано 786 летальных исходов (224 от сердечной причины). При установленной КБС (n=5 712) умерло 720 больных (из них 347 от сердечной причины). Оказалось, что общая смертность среди участников с одышкой была значительно выше, чем в других группах, как среди лиц с КБС (11,7% против 3,6-4,6%; р<0,001), так и среди не имевших КБС (6,2% против 1,9-2,5%; р<0,001). Эти различия были еще более выражены при сравнении частоты смерти от сердечных причин (6,4% против 1,7-2,4% среди больных с КБС; р<0,001 и 2,3% против 0,4-0,9% среди больных без КБС; р<0,001). В то же время, пациенты с типичной стенокардией не продемонстрировали достоверно большего риска смерти от сердечной или от любой причины, чем асимптоматичные больные. После внесения поправок в многофакторном анализе наличие одышки оставалось достоверным предиктором общей и сердечной смертности. В частности, для участников с КБС и без КБС отношение рисков смерти от сердечной причины (ОР) составило 1,9 (95% доверительный интервал [ДИ] 1,5-2,4) и 2,9 (95%ДИ 1,7-5,1) соответственно, а ОР смерти от любой причины 1,9 (95% ДИ 1,5-2,4) и 1,9 (95% ДИ 1,3-2,6) соответственно, все р<0,001. Выводы. Среди больных, направленных на кардиальный нагрузочный тест, наличие одышки связано с 4-кратным увеличением риска смерти от сердечной причины в сравнении с асимптоматичными пациентами и более чем с 2-кратным увеличением этого риска в сравнении с типичной стенокардией. Авторы полагают, что было бы целесообразно включать одышку в качестве критериев оценки пациентов, направляемых на нагрузочные тесты, а также внести этот симптом в разработку будущих прогностических алгоритмов. Источник. Abidov A., Rozanski A., Hachamovitch R. et al. Prognostic Significance of Dyspnea in Patients Referred for Cardiac Stress Testing. N Engl J Med. Nov.3, 2005;353:1889-98 |
|
|
|
|
|