|
Функциональное состояние больных с фибрилляцией предсердий. Данные исследования AFFIRM. |
|
07.12.05
|
Наличие постоянной фибрилляции предсердий (ФП) из-за неадекватного контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) и утраты предсердной подкачки может ухудшать толерантность к физической нагрузке, а из-за потенциальных эмболических осложнений нарушать когнитивные функции пациентов. Хотя главным результатом исследования the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM)* было отсутствие различий в смертности между группами контроля ритма и контроля ЧСС, оценка функционального статуса может служить дополнительным обоснованием для выбора лучшей терапевтической стратегии у данных пациентов.Международный коллектив исследователей провел запланированный анализ в большой подгруппе больных – участников AFFIRM для проверки гипотезы о сходности функционального состояния пациентов в группах контроля ритма и контроля ЧСС. Методы и ход исследования. В многоцентровое (213 центров США и Канады) рандомизированное исследование AFFIRM включались пациенты ≥65 лет или с другими факторами риска инсульта или смерти с устойчивой ФП, требующей долгосрочной терапии, в том числе антикоагулянтами. В группе контроля ЧСС применялась урежающая терапия β-блокаторами, антагонистами кальция и/или дигоксином с целью достижения ЧСС ≤80 в минуту в покое и ≤110 в минуту во время теста 6-минутной ходьбы. В группе контроля ритма применялась антиаритмическая терапия, а при необходимости электрическая кардиоверсия. У всех включенных в исследование участников (n=4060) исходно и при контрольных визитах оценивались ритм и функциональный класс (ФК) по NYHA и классификации стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества (Canadian Cardiovascular Society Angina Classification [CCS-AC]) с добавлением класса 0 при отсутствии сердечной недостаточности или стенокардии. Кроме того, в подгруппе из 245 пациентов (22 центра) проспективно (исходно, через 2 месяца, 1 год и далее ежегодно) оценивались тест 6-минутной ходьбы и тест когнитивной функции (Mini-Mental State Examination [MMSE]). Анализ межгрупповых различий проводился по намеченному лечению (intention-to-treat) без и с внесением поправок на различия в исходных характеристиках. Результаты. Подгруппа больных для проведения функционального исследования в целом была сходной с основной когортой AFFIRM, за исключением меньшей доли женщин (33% против 40%; р=0,03), этнических меньшинств (7% против 12%; р=0,04) и большей частоты использования варфарина (93% против 84%; р=0,0003). Среднее время наблюдения в подгруппе составило 3,60±1,2 года, во всем исследовании – 3,48±1,3 года. К концу наблюдения синусовый ритм отмечен у 36% из группы контроля ЧСС и у 65% из группы контроля ритма (р<0,0001). В течение исследования ФК по NYHA достоверно ухудшался (р<0,0001), но без межгрупповых различий на протяжении всего периода наблюдения. Однако анализ с внесением поправки на имеющийся в настоящее время ритм показал, что наличие ФП было связано с худшим ФК по NYHA, чем синусовый ритм (р<0,0001). Подобных различий не отмечено при анализе ФК по CCS-AC, хотя только 9% участников в группе контроля ЧСС и 10% в группе контроля ритма имели стенокардию при включении в исследование. При оценке когнитивной функции оказалось, что при первом визите больше баллов имели участники из группы контроля ЧСС (28,3 против 27,3 в группе контроля ритма; р=0,0054). Тем не менее, при дальнейших визитах межгрупповых различий выявлено не было. Более того, только возраст (р=0,02) и образовательный статус (р<0,0001) оказались связанными с лучшим показателем по MMSE, в то время как наличие ФП и прием варфарина – нет. Дистанция 6-минутной ходьбы увеличилась в обеих группах. При этом пациенты из группы контроля ритма по сравнению с больными из группы контроля ЧСС проходили на 118 футов больше при первом визите, на 124 фута больше через 2 месяца и на 124 фута больше через 1 год. В среднем за все визиты имелся пограничный тренд к улучшению толерантности к нагрузки в группе контроля ритма (на 100 футов или 8,5% больше; р=0,06). В многофакторном анализе характер вмешательства был независимо связан с дистанцией 6-минутной ходьбы (94 фута в пользу контроля ритма; р=0,049). Однако наличие ФП или синусового ритма при визите не оказало влияния на этот показатель, хотя при ФП отмечена большая ЧСС как до теста (на 11,5 ударов в минуту; р<0,0001), так и после его выполнения (на 12,7 ударов минуту; р<0,0001). Выводы. При длительном наблюдении у больных из группы контроля ритма отмечено умеренное увеличение дистанции 6-минутоной ходьбы, а наличие ФП было связано с худшим ФК по NYHA, но не худшей когнитивной функцией. Остается неясным, замечают авторы, более высокая ЧСС или ФП как таковая приводит к худшим функциональным результатам. Поэтому более строгий контроль ЧСС может улучшить физический статус пациента. Тем не менее, заключают исследователи, не исключено, что для больных с сохраняющимися симптомами, несмотря на адекватный контроль ЧСС, контроль ритма позволит добиться дополнительного улучшения функционального состояния. Источник. Chung M.K., Shemanski L., Sherman D.G. et al. Functional Status in Rate- Versus Rhythm-Control Strategies for Atrial Fibrillation. Results of the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Functional Status Substudy. J Am Coll Cardiol. Nov. 15, 2005;46:1891–9. |
|
|
|
|
|