В качестве первичной конечной точки запланировано сочетание смертности от любой причины, инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, нестабильная стенокардия (НС), потребовавшая госпитализации, и процедура реваскуляризации.
В группе аторвастатина отмечено более значительное снижение ЛПНП (1,60 ммоль/л против 2,46 ммоль/л в группе правастатина; р<0,001). Частота первичной конечной точки в течение 2 лет наблюдения также достоверно уменьшилась (соответственно 22,4% против 26,3%), что составило 16% снижение относительного риска (р=0,005). При этом исследователи обнаружили, что снижение ЛПНП прямо пропорционально коррелировало с лучшими клиническими исходами. Кроме того, выявлено, что уровни С-реактивного белка (С-РБ), превышающие 2 мг/л  были связаны с худшим прогнозом, а интенсивная липидснижающая терапия приводила к большему снижению этого воспалительного маркера. И хотя взаимосвязи между уровнями ЛПНП и С-РБ отмечено не было, наилучшие исходы зафиксированы у тех участников, которые имели и низкий уровень С-РБ и ЛПНП <1,81 ммоль/л.
В исследовании PROVE IT-TIMI 22 впервые был продемонстрирован дозо-зависимый эффект статинов, при котором большая редукция ЛПНП привела к большему снижению комбинированной конечной точки у пациентов высокого риска. Результаты исследования способствовали пересмотру целевых уровней ЛПНП в Третьем Докладе Национальной Образовательной Программе по снижению Холестерина (National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III) для больных высокого риска с <2,59 ммоль/л до <1,81 ммоль/л.
В другом двойном-слепом испытании Reversal of Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering (REVERSAL) [2] оценивалось влияние интенсивной липидснижающей терапии на морфологический субстрат коронарной болезни сердца (КБС). 654 пациента рандомизированы на получение правастатина (40 мг/сутки) или аторвастатина (80 мг/сутки). У 502 из них через 18 месяцев проведены контрольные внутрикоронарные ультразвуковые исследования. Первичной точкой считался процент изменения объема атеросклеротической бляшки к исходному уровню.
Как и в исследовании PROVE IT-TIMI 22 холестерин ЛПНП снизился в обеих группах (с исходного 3,89 ммоль/л до 2,04 в группе аторвастатина и до 2,8 ммоль/л в группе правастатина; межгрупповая разница р<0,001). Отмечено также и более выраженное снижение уровня С-РБ в группе интенсивной терапии (на 36,4% против 5,2%; р<0,001).
В группе аторвастатина процент изменения объема бляшки оказался значительно меньше,  чем в контроле (р=0,02). Кроме того, в группе интенсивной терапии выявлен меньший объем атеромы (р=0,02). В целом в сравнении с исходным коронарный атеросклероз в этой группе, в отличие от группы стандартной терапии правастатином, не прогрессировал (-0,4% против +2,7%; р=0,001).
Таким образом, подтверждена взаимосвязь между снижением ЛПНП и С-РБ и морфологическим прогрессированием атеросклеротических поражений.
Ранняя инвазивная стратегия при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST снижает потребность в незапланированных реваскуляризациях миокарда.
Считалось доказанным, что раннее рутинное выполнение коронарографии и реваскуляризации после тромболитической терапии у больных с ИМ с подъемом ST неэффективно из-за повышения частоты осложнений, связанных с процедурой. В эру появления стентов, покрытых лекарствами, это положение пересматривается.
В испытание GRACIA-I [3] 500 пациентов, получивших по поводу ИМ тканевой активатор плазминогена, в первые 24 часа были рандомизированы на получение инвазивной стратегии или консервативного лечения с выполнением коронарного вмешательства по показаниям. Первичная конечная точка включала комбинацию смерти, повторных ИМ (ре-ИМ) и реваскуляризаций в течение 1 года наблюдения. 
Из 248 больных в группе инвазивного ведения 199 (80,2%) пациентам в инфаркт-связанную артерию (ИСА) имплантированы полимерные стенты, покрытые паклитакселем медленного высвобождения. 6 (2,4%) больным проведено коронарное шунтирование, и 3 (1,2%) – стентирование неИСА. Остальным 40 (16,1%) участникам этой группы вмешательство не выполнено. В группе консервативного ведения до выписки из стационара реваскуляризация проведена у 51 (20,2%) больного из 252 участников.
В течение 1 года первичная точка появилась только у 9% пациентов из группы раннего инвазивного лечения против 21% в группе консервативной терапии (относительный риск [ОР] 0,44; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,28-0,70; р=0,001), в том числе смерти/ИМ (7% против 12%; ОР -,59; р=0,07). Кроме того, в группе инвазивной стратегии были меньшие сроки пребывания в стационаре и реже частота рецидивов спонтанной ишемии при сходной частоте больших кровотечений и сосудистых осложнений.
Таким образом, ранняя катетеризация и чрескожная интервенция снижает потребность в незапланированных внутригоспитальных реваскуляризациях миокарда, а также уменьшает риск ре-ИМ, смерти и реваскуляризаций в течение 1 года.
Источники.
1. Cannon C.P., Braunwald E., McCabe CH. et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N.Engl. J. Med. 2004;350:1495-504.
2. Nissen S.E., Tuzcu E.M., Schoenhagen P. et al. Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis: a randomized controlled trial. JAMA. 2004; 291:1071-80.
3. Fernandez-Avilas F, Alonso JJ, Castro-Beiras A, et al. Routine invasive strategy within 24 hours of thrombolysis versus ischaemiaguided conservative approach for acute myocardial infarction with ST-segment elevation (GRACIA-1): a randomised controlled trial. Lancet. 2004;364:1045-53.