Существует консенсус в отношении того, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), помимо гипотензивного действия, оказывают дополнительный специфический ренопротективный эффект. Поэтому международные и национальные руководства рекомендуют эти классы препаратов в качестве антигипертензивной терапии первой линии у больных с диабетической и недиабетической нефропатиями. Английские ученые решили провести мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний влияния различных классов антигипертензивных препаратов на прогрессирование заболевания почек, и в частности исследований, сравнивающих эффективность блокаторов ренинангиотензиновой системы (РАС) с плацебо и с другими активными препаратами. Методы и ход исследования. После поиска в электронных базах данных MEDLINE, EMBASE и Кокрановской библиотеки отобрано 127 подобных исследований, включающих 150 групп сравнения при среднем сроке наблюдения 4,2 года, но не менее 1 года. Прогрессирование заболевания почек оценивалось по первичным точкам (удвоение уровня креатинина или развитие конечной стадии хронической почечной недостаточности, требующей трансплантации почки или гемодиализа), а также по вторичным точкам исследований (скорости клубочковой фильтрации [СКФ], уровню креатинина и альбуминурии). Из доступных работ 99 групп сравнения включали только пациентов с диабетом (взвешенная средняя СКФ 84,5 мл/мин), 36 – только больных без диабета (СКФ 73,4 мл/мин), 10 – оба типа патологии (СКФ 75,0 мл/мин) и в 5 испытаниях информация о диабете отсутствовала (СКФ 96 мл/мин). Объем выборки в 96 группах составил ≤100 участников (срок наблюдения 2,5 года), в 34 группах – от 100 до 500 участников (2,8 года) и в 18 группах – ≥500 участников (4,5 года). Результаты. В 13 испытаниях (n=37 089) проведено сравнение эффекта ИАПФ и БРА с другими антигипертензивными препаратами на развитие конечной стадии заболевания почек. Отмечена лишь небольшая редукция риска этого исхода в пользу блокаторов РАС (относительный риск [ОР] 0,87 при 95% доверительном интервале [ДИ] 0,75-0,99; р=0,04) при отсутствии существенных межгрупповых различий по снижению уровня систолического (-1,32 мм рт.ст.; 95% ДИ от -4,03 до 1,38) и диастолического АД (-0,58; 95% ДИ от -2,2 до 1,04). При этом среди больных диабетом преимущества ИАПФ и БРА (4 испытания; n=14 437) над другими гипотензивными средствами не отмечено (ОР 0,89; 95% ДИ 0,74-1,07). 11 испытаний (n=3376) сравнивали эффект блокаторов РАС с активными препаратами на удвоение уровня креатинина. В мета-анализе этих работ, при также сходном уровне снижения АД, преимущества ИАПФ и БРА не отмечено (ОР 0,71; 95% ДИ 0,49-1,04; р=0,07), также как и при отдельном рассмотрении 6 испытаний у диабетиков (n=3044) – ОР 1,09 при 95% ДИ 0,55-2,15. При анализе 38 работ (n=5711), оценивающих влияние блокаторов РАС и других гипотензивных препаратов на уровень креатинина, отмечено некоторое преимущество первых (-7,07 мкмоль/л; р=0,01), но при достоверно большем снижении систолического АД и наличии ошибки исследований с малой выборкой и при значимой гетерогенности испытаний (р<0,001). К тому же среди пациентов с диабетом такого эффекта не отмечено (-1,77; 95% ДИ от -7,07 до 3,54). 44 испытания (n=5266) оценивали влияние ИАПФ/БРА и других активных препаратов на уровень альбуминурии. При этом в мета-анализе отмечено небольшое снижение суточной альбуминурии при применении блокаторов РАС (-15,73 мг/сутки; р=0,001) при одинаковой степени снижения АД. Однако и в данном анализе были отмечены существенные ошибки малых испытаний (р=0,001) и гетерогенность выборок (р<0,0001). Среди больных диабетом эффективность ИАПФ и БРА также оказалась небольшой (-12,21 мг/сутки; 95% ДИ от -21,68 до -2,74). При анализе 61 испытания (n=39 485), в котором оценивалось влияние блокаторов РАС и других гипотензивных препаратов на СКФ, при одинаковом снижении АД достоверной пользы первых не получено (0,28 мл/мин; 95% ДИ от -0,76 до 1,32), в том числе и у больных с диабетом (-1,19 мл/мин; 95% ДИ от -2,69 до 0,31). Сравнив результаты, полученные в испытаниях с различным количеством участников, авторы пришли к выводу, что некоторое преимущество блокаторов РАС в сравнении с другими активными препаратами на первичную точку снижается при увеличении объема выборки (с ОР 0,68 в испытания с n<500 до ОР 0,76 в испытаниях с n≥500) и практически нивелируется при включении данных ALLHAT*, в котором ОР составил 1,05. В плацебо-контролируемых исследованиях ИАПФ и БРА достоверно снижали риск развития конечной стадии заболевания почек, частоту удвоения уровня креатинина и уменьшали уровень альбуминурии без существенного влияния на СКФ (1,22 мл/мин; 95% ДИ от -0,95 до 3,39). Однако эти положительные эффекты были связаны со значительным снижением АД в группах вмешательства (от -2,27 до -5,96 мм рт.ст.). Выводы. Авторы приходят к выводу, что мнение относительно дополнительного ренопротективного действия блокаторов РАС, особенно при диабете, основывается на результатах небольших плацебо-контролируемых испытаний. Поэтому истинность такого преимущества кажется сомнительной, а снижение АД остается более важным вмешательством, нежели класс-зависимое действие. Таким образом, полагают исследователи, выбор ИАПФ или БРА в качестве терапии первой линий, по крайней мере, у диабетиков, выглядит недостаточно убедительным, вследствие этого, терапия гипертензии при заболевании почек должна, в первую очередь, основываться на гипотензивном эффекте, ее переносимости и стоимости. Дизайн будущих испытаний среди таких пациентов должен включать группы сравнения с активными антигипертензивными препаратами, большое число участников и клинически важные конечные точки. Источник. Casas J.P., Chua W., Loukogeorgakis S. et al. Effect of inhibitors of the renin-angiotensin system and other antihypertensive drugs on renal outcomes: systematic review and meta-analysis. Lancet. Dec. 10, 2005; 366: 2026–33 * См. также Сравнение ренопротективного действия диуретика, ингибитора АПФ и антагониста кальция |