Несмотря на то, что около половины госпитализаций по поводу обострения сердечной недостаточности (СН) приходится на пациентов с ненарушенной систолической функцией (СФ) левого желудочка (ЛЖ), клинические особенности таких больных в литературе отражены недостаточно полно. Американские исследователи провели ретроспективный анализ данных Национального Регистра Острой Декомпенсации Сердечной Недостаточности ADHERE* (the Acute Decompensated Heart Failure National Registry) с целью выявить характерные клинические проявления, особенности ведения и исходы у больных с сохранной СФ, а также определить клинически значимые отличия этих пациентов от больных, имеющих нарушенную СФ ЛЖ. Методы и ход исследования. Регистр ADHERE включает почти 80 граф, отражающих демографическую информацию, данные анамнеза, исходных клинических характеристик, полученного лечения, течения заболевания у больных, госпитализированных по поводу обострения СН. Поскольку в регистр заносятся все случаи госпитализации, данные повторных госпитализаций одного и того же пациента включаются как отдельные записи. Кроме того, долговременные исходы больных после выписки в регистре отсутствуют. Исследователи отобрали 51 переменную, удовлетворявшую целям данной работы. В том числе оценивались 3 демографических параметра, 20 данных медицинского анамнеза, 15 постоянных лекарственных назначений, 12 показателей первоначальной клинической оценки и тип медицинского страхования. В настоящий анализ вошли только данные пациентов, которым была количественно определена фракция выброса (ФВ) ЛЖ. Результаты. На январь 2004 г. база данных ADHERE содержала 105 388 записей о госпитализациях из 274 центров. ФВ ЛЖ была измерена у 49,52% участников, при этом в половине случаев (50,4%) СФ оказалась ненарушенной (ФВ≥40%). Пациенты с сохраненной СФ были старше лиц со сниженной ФВ (74 года против 70 лет), чаще были женщинами (62% против 40%), гипертониками (77% против 69%) и диабетиками (45% против 40%), все p<0,0001. Однако больные с ненарушенной СФ ЛЖ реже имели перенесенный инфаркт миокарда (24% против 36%), СН (63% против 72%) и желудочковую тахикардию в анамнезе (3% против 11%), все p<0,0001. При клинической оценке пациенты с сохраненной СФ чаще имели артериальную гипертензию (61% против 44%; р<0,0001) при более высоком уровне систолического АД (152,5 против 138,9 мм рт. ст.; р<0,0001) и, напротив, у них реже, чем при сниженной ФВ, встречалась артериальная гипотензия с АД≤90 мм рт.ст.(1% против 4%; р<0,0001). У больных с нормальной СФ отмечена более низкая частота сердечных сокращений (86,8 против 92,9 ударов в мин.; р<0,0001), но несколько чаще встречались фибрилляция предсердий (21% против 17%; р<0,0001) и периферические отеки (69% против 63%; р<0,0001). Тем не менее, частота одышки в покое (по 34%) и показатели почечной функции в обеих группах были сопоставимы. Перед госпитализацией лечение примерно 2/3 эпизодов СН включало применение диуретиков. У больных с нормальной СФ ЛЖ в сравнении с пациентами со сниженной ФВ отмечено меньшее использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) – 36,1% против 45,2%, дигоксина – 18,7% против 30,4% и спиронолактона – 5,4% против 11,4% (все р<0,0001), но немного большее – β-блокаторов (45,5% против 44,2%; р=0,0026). Во время госпитализации частота лекарственных назначений увеличилась, но в большей степени у пациентов с нарушенной СФ. При этом межгрупповые различия оставались высоко достоверными. В частности, применение ИАПФ в группе с сохранной СФ увеличилось до 73%, но в группе с систолической дисфункцией – до 82%. С другой стороны, внутривенное использование диуретиков несколько чаще отмечено у больных с нормальной ФВ (91% против 89%; р<0,0001) и, напротив, внутривенное введение инотропных средств и вазодилататоров в этой группе применялось реже (8% против 19%; 18% против 24% соответственно; оба р<0,0001). Внутригоспитальная летальность у больных с сохранной СФ оказалась существенно ниже, чем среди пациентов с нарушенной СФ (2,8% против 3,9%; р<0,0001; отношение шансов [ОШ] 0,86; р=0,005). Однако длительность пребывания в стационаре была примерно одинаковой (4,9 суток против 5,0 суток), хотя при сниженной ФВ чаще отмечалась потребность в интенсивной терапии. При многофакторном анализе были выявлены следующие факторы риска смерти: повышенный уровень мочевины и креатинина крови, низкое систолическое АД, снижение уровня натрия крови, старческий возраст, диспноэ в покое, отсутствие постоянного приема β-блокаторов. Среди них повышение мочевины >37 мг/дл и систолическое АД ≤125 мм рт.ст. были сильнейшими предикторами смерти, увеличивающими ее риск более чем в 2 раза (ОШ 2,53 и ОШ 2,58 соответственно). Кроме того, в обеих группах пациенты с нарушенной функцией почек (креатинин >2 мг/дл) имели значительно более высокую летальность, чем при сохранной функции почек (4,8% против 2,3% в группе с сохранной СФ; 8,4% против 2,9% в группе с нарушенной СФ; оба р<0,0001). Выводы. Данные регистра ADHERE показывают, что половина всех госпитализаций приходится на пациентов с сохранной СФ ЛЖ. Хотя риск госпитальной смерти у таких больных ниже, чем при наличии систолической дисфункции, другие клинические проявления сопоставимы. Самыми важными предикторами риска смерти являются повышенный уровень мочевины крови и сниженное систолическое АД. Авторы полагают, что достаточно высокая летальность, особенно при почечной дисфункции, по крайней мере частично может быть обусловлена недостаточно активным использованием доказательных вмешательств, например, ИАПФ и β-блокаторов. Источник. Yancy C.W., Lopatin M., Stevenson L.W. et al. Clinical Presentation, Management, and In- Hospital Outcomes of Patients Admitted With Acute Decompensated Heart Failure With Preserved Systolic Function. A Report From the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) Database. J Am Coll Cardiol. Jan. 3 2006;47:76–84. *См. также Риск-стратификация госпитальной смертности при острой декомпенсации сердечной недостаточности. |