Мозговой натрийуретический пептид (МНП) и его амино-концевой предшественник (NT-проМНП) являются установленными биомаркерами оценки функции сердца и долговременного прогноза*. Однако исследования были проведены, главным образом, у больных с острой сердечной недостаточностью (СН), при обострении хронической СН (ХСН) или при остром коронарном синдроме. Австралийские и Новозеландские ученые провели сравнительную оценку диагностического и прогностического значения обоих пептидов в большой когорте пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС). Методы и ход исследования. В исследование были включены участники 2 испытаний: Австралийско-Новозеладского испытания по СН (the Australia-New Zealand [ANZ] Heart Failure trial; n=292) и Крайстчерческой постинфарктной когорты (the Christchurch Cardioendocrine post-myocardial infarction cohort; n=757). Участники первого испытания ANZ имели стабильную ИБС (перенесенный инфаркт миокарда [ИМ], типичную стенокардию, положительный нагрузочный тест или ангиографически установленную коронарную болезнь), фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <45% и СН II-III классов по NYHA. Пациенты из г. Крайстчерча (Новая Зеландия) в 1994-1999 гг. перенесли острый ИМ, однако в данное исследование были включены только больные с постинфарктным периодом не менее 4 месяцев, свободные от последующих коронарных событий и интервенций, по крайней мере, 1 месяц и клинически стабильные. У всех участников ФВ ЛЖ была измерена с помощью радионуклидной вентрикулографии. Концентрации МНП и NT-проМНП определялись радиоиммунным методом с нормальными значениями соответственно <40 пг/мл и <425 пг/мл. Композитная конечная точка для анализа прогностического значения пептидов была 12-месячная смертность и/или госпитализация по поводу СН. Результаты. Популяция исследования состояла из 1049 участников (средний возраст 63,4 года, 21% женщин, средняя ФВ ЛЖ 46%, 97% перенесли ИМ). Распределение по классам NYHA было следующим: I класс – 63%, II – 30,4%, III – 6,2% и IV – 0,4%. У 58% пациентов ФВ была ниже 50%, у 32% больных – ниже 40%, и у 13% – ниже 30%. Уровни МНП и NT-проМНП оказались выше у женщин, чем у мужчин (80±73 пг/мл против 66±59 пг/мл и 989±1,066 пг/мл против 778±795 пг/мл соответственно; оба р=0,005). Однако анализ, проведенный отдельно для мужчин и женщин, показал одинаковую силу и уровень связи между концентрацией пептидов и возрастом, клиренсом креатинина, ФВ ЛЖ и индексом массы тела (ИМТ). Поэтому последующий анализ был проведен на всей когорте. Корреляция между уровнями пептидов была очень высокой (r=0,9; p<0,001). Достоверные корреляции также отмечены с ФВ ЛЖ (r=-0,50 для МНП и r=-0,46 для NT-проМНП; р<0,001), возрастом (r=0,44 и r=0,47; оба р<0,001) и клиренсом креатинина (r=-0,51 и r=-0,51; оба р<0,001). При этом концентрация NT-проМНП в цифровом выражении была приблизительно в 10 раз выше значений МНП на всех уровнях ФВ ЛЖ. С помощью множественной линейной регрессии показано, что ФВ ЛЖ была наиболее сильным независимым предиктором для обоих пептидов (t=-17,88 для МНП и t=-15,90 для NT-проМНП; оба р<0,0001). Менее сильная связь соответственно отмечена с возрастом (t=7,50 и 9,03; р<0,0001), клиренсом креатинина (t=-6,43 и -5,12; p<0,0001), полом (t=3,08 и 3,34; р=0,003) и ИМТ (t=-1,22 и -3,03; р<0,0001). Анализ без внесения поправок показал 30% и 37% инкремент соответственно для МНП и NT-проМНП для каждого 10% снижения ФВ ЛЖ; 40% и 60% повышение уровня пептидов на каждые 10 лет жизни; и 80% и 120% инкремент на каждое двойное ухудшение функции почек. Например, на каждые 30 мл/мин снижения клиренса креатинина (от 150 мл/мин до 120, 90, 60 и 30 мл/мин) уровни МНП и NT-проМНП соответственно повышались на 21%, 29%, 45%, 86% и на 32%, 38%, 60% и 123%. Кроме того, концентрация обоих пептидов снижалась на 15% и 22% (соответственно для МНП и NT-проМНП) на каждые 5 у.е. повышения ИМТ. После внесения поправок на сопутствующее изменение других 4 переменных каждое 10% снижение ФВ соответствовало 21% и 24% повышению уровней МНП и NT-проМНП; каждые 10 лет жизни – 18% и 30% повышению уровней пептидов; снижение клиренса креатинина на каждые 30 мл/мин от 150 мл/мин – 9%, 22%, 44% и 89% повышению МНП и 9%, 24%, 46% и 95% повышению NT-проМНП; и, наконец, каждые 5 у.е. повышения ИМТ было связано с 3% и 9% снижением концентрации пептидов. Площадь под характеристической кривой (AUC) для определения ФВ ЛЖ ниже 30%, 40% и 50% для обоих пептидов была сходной как для всей популяции исследования, так и отдельно для асимптоматических пациентов с I классом СН по NYHA. В частности, для ФВ <30% AUC составила 0,83 и 0,80 соответственно для МНП и NT-проМНП, чувствительность – 75% и 70%, специфичность – 77% и 79%, положительная предсказательная ценность – 33% и 34% и предсказательная ценность отрицательного результата – 95% и 94%. В течение 12 месяцев зарегистрировано 79 событий (смертей и госпитализаций). В этих случаях концентрация МНП и NT-проМНП оказалась в два раза выше, чем в остальной популяции (соответственно 129±14 пг/мл против 65±2 пг/мл; 1591±156 пг/мл против 757±25 пг/мл; оба р<0,001). Многофакторный анализ показал, что оба пептида оставались независимыми предикторами риска конечной точки (отношение рисков 1,89 для МНП и 2,08 для NT-проМНП; оба р<0,05). Выводы. При стабильной ИБС оба биомаркера, МНП и NT-проМНП, с одинаковой силой проявляют связь с ФВ ЛЖ (что особенно важно – для исключения выраженного снижения систолической функции ЛЖ) и являются независимыми предикторами смертности и обострения СН. Тем не менее, на концентрацию пептидов существенное влияние оказывают пол, возраст и состояние функции почек, что, по мнению авторов, должно учитываться при риск-стратификации отдельного пациента. Источник. Richards M., Nicholls M. G., Espiner E.A. et al. Comparison of B-Type Natriuretic Peptides for Assessment of Cardiac Function and Prognosis in Stable Ischemic Heart Disease. J Am Coll Cardiol. Jan. 3, 2006;47:52– 60 *См. также N-проМНП и отдаленная летальность у больных стабильной коронарной болезнью сердца. |