|
Риск/эффективность длительного применения антиаритмических препаратов для поддержания синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий. |
|
03.05.06
|
Поскольку без лечения частота рецидивов фибрилляции предсердий (ФП) после успешной кардиоверсии остается очень высокой (70–80% в течение одного года), профилактическое использование различных антиаритмических средств (ААС) является обычной мировой практикой. Тем не менее, долговременные результаты такой терапии, за исключением частоты сохранения синусового ритма, остаются мало изученными.Французские и испанские ученые провели систематический обзор исследований с целью определения влияния длительной поддерживающей антиаритмической терапии на частоту смертности, инсульта и других тромбоэмболических осложнений, побочного действия препаратов, в том числе проаритмии. Методы и ход исследования. В электронных базах данных MEDLINE, EMBASE и Кокрановском Регистре Контролируемых Испытаний был проведен поиск исследований, посвященных данной проблеме. Критерии отбора: 1) рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) среди пациентов старше 16-летнего возраста, имеющих ФП любого типа и длительности, у которых был восстановлен синусовый ритм (спонтанно или кардиоверсией); 2) длительное (≥ 6 месяцев) применение любого ААС в сравнении с контролем (плацебо, отсутствием терапии или контролем частоты сердечных сокращений [ЧСС]) или с другим ААС; 3) сопоставимость групп по тяжести и виду заболевания сердца, типу и длительности ФП, сопутствующей терапии сердечной недостаточности, артериальной гипертензии и применению антикоагулянтов; 4) оценка, по крайней мере, одного из следующих событий: общая смертность, эмболические осложнения, побочное действие ААС, приведшее к его отмене, частота проаритмии (внезапная смерть, новое нарушение ритма или ухудшение существующей ФП, расширение QRS или QT с последующей отменой ААС) и рецидивов ФП. Случаи послеоперационной ФП из анализа исключались. Все клинические результаты авторами обзора были пересчитаны на 1 год наблюдения. Результаты. Критериям отбора соответствовали 44 РКИ, включивших 11 322 пациента. Большинство участников имели персистирующую ФП (60% популяции). Только в 6 работах изучались больные с пароксизмальной или недавно возникшей ФП. Частота пациентов с органической патологией сердца (как правило, коронарной болезнью сердца, артериальной гипертензией и клапанными пороками) между РКИ варьировала от 33% до 100%, но только одно испытание включило исключительно больных без структурной сердечной патологии. Тем не менее, средняя фракция выброса левого желудочка во всех исследованиях, кроме трех, была более 50%. Уровень общей смертности в большинстве исследований был низким: от 0% до 4,4% в год. Ни одного летального исхода не отмечено в РКИ с флекаинидом. Только в Датском испытании у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью при применении дофетилида общая смертность достигла 31% в год. В сравнении с контролем был выявлен тренд к увеличению смертности при использовании хинидина (отношение шансов [ОШ] 2,26; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,93–5,45; р=0,07). При объединении РКИ ААС IA класса (хинидина и дизопирамида) увеличение общей смертности в группе активной терапии в сравнении с контролем стало достоверным (ОШ 2,39; 95% ДИ 1,03–5,59; р=0,04), что соответствует 1 смерти при лечении 109 пациентов в течение 1 года. Тем не менее, в последних РКИ (PAFAC, 2004 и SOPAT, 2004) влияния терапии хинидином на смертность не получено, вероятно, как полагают авторы, из-за использования меньших дозировок препарата (320–480 мг/сут), чем в более ранних исследованиях (800–1200 мг/сут), и его комбинации с верапамилом. Недостоверная тенденция к увеличению смертности отмечена в испытаниях с участием соталола (ОШ 2,09; 95% ДИ 0,97–4,49; р=0,06). Использование амиодарона приводило к снижению общей смертности, но только в сравнении с ААС I класса (ОШ 0,39; 95% ДИ 0,19–0,79; р=0,009), но не с плацебо. Этот эффект был достигнут, главным образом, благодаря крупному РКИ AFFIRM (2003). При объединении исследований отказ от терапии вследствие нежелательных явлений в группах ААС встречался чаще, чем в контроле, варьируя от 9% до 23% (от каждого 9-го пациента при приеме хинидина до каждого 27-го – при приеме амиодарона, пропафенона или соталола). Но снова в РКИ PAFAC и SOPAT частота отмены хинидина и соталола была сопоставимой с группой плацебо. Все ААС, кроме амиодарона и пропафенона, были связаны с проаритмическим действием, приводя к отмене терапии у 1%–7% участников (от каждого 17-го пациента при приеме флекаинида до каждого 119-го – при приеме дофетилида). При сравнении ААС между собой хинидин отменялся чаще, чем другие препараты I класса (ОШ 2,25; р<0,001), при сопоставимой частоте проаритмии. Прием амиодарона, напротив, был связан с меньшим риском отказа от терапии (ОШ 0,52; р=0,004) и проаритмии (ОШ 0,28; р<0,001), чем ААС I класса. Все ААС, кроме дронедарона (dronedarone), достоверно снижали частоту рецидивов ФП с 71%–84% в контроле до 44%–67% в группе вмешательства в год. Число больных, необходимых лечить в течение года для сохранения синусового ритма, составило: для амиодарона – 3, для флекаинида – 4, для дофетилида и пропафенона – 5, для хинидина и соталола – 8. При сравнении ААС друг с другом только амиодарон оказался значительно более эффективным: ОШ 0,31 (р<0,001) в сравнении с ААС I класса; ОШ 0,43 (р<0,001) в сравнении с соталолом. Частота таких клинических событий как инсульт и сердечная недостаточность доложена только в 7 и 5 РКИ соответственно. Число случаев было небольшим и между группами не различалось. Оценить эффективность долговременного приема антикоагулянтов также не представлялось возможным из-за отсутствия такой информации в подавляющем большинстве исследований. Выводы. Профилактическое использование ААС у пациентов с ФП после кардиоверсии обладает умеренной эффективностью в поддержании синусового ритма на протяжении 1 года, но сопровождается ростом нежелательных побочных явлений. Имеющихся данных о частоте важных клинических событий (инсульт, эмболии и сердечная недостаточность) в проведенных РКИ недостаточно для определенного заключения о соотношении риск/эффект длительного приема ААС. Тем не менее, существующие данные позволяют рекомендовать крайне осторожное использование ААС IA класса из-за их связи с увеличенной общей смертностью. Напротив, применение амиодарона кажется более эффективным и безопасным, чем других ААС, хотя его длительный прием (более 1 года) в этом плане остается неизученным. Авторы заключают, что требуются дальнейшие исследования для более точной оценки эффекта длительного антиаритмического лечения как в сравнении с плацебо*, так и с альтернативными стратегиями (контролем ЧСС**, использованием только средств для купирования рецидива ФП, радиочастотной абляции***). Источник. Lafuente-Lafuente C., Mouly S., Longas-Tejero M.A. et al. Antiarrhythmic Drugs for Maintaining Sinus Rhythm After Cardioversion of Atrial Fibrillation. A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med. Apr. 10, 2006;166:719-728 |
|
Главная страница Гастроэнтерология Риск/эффективность длительного применения антиаритмических препаратов для поддержания синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий.
|
|
|
|