Тактика дифференциальной диагностики тромбоэмболии легочной артерии.

Журнал New England Journal of Medicine опубликовал большое проспективное исследование больных с подозрением на тромбоэмолию легочной артерии. Целью исследования было составить представление о наиболее оптимальной тактике дифференциальной дианостики у таких больных и целесообразности широкого использования радиологических методов обследования.

Согласно протоколу исследования легочная эмболия считалась исключенной у амбулаторных больных с низким баллом клинической вероятности тромбоэмболии (C-PTP) и уровнем d-Dimer ( d-Dimer — это продукт распада фибрина, небольшой фрагмент белка, присутствующий в крови после разрушения тромба) менее 1000 нг\мл или с умеренным C-PTP и уровнем d-Dimer менее 500 нг\мл. Всем остальным пациентам проводили визуализацию грудной клетки, обычно компьютерную томографическую ангиографию легких. Если легочная эмболия не была диагностирована, то антикоагулянтная терапия пациентам не назначалась. После чего пациенты наблюдались в течение 3 месяцев на предмет венозного тромбоэмболизма. Было обследовано 2017 пациентов, из которых 7,4% имели легочную эмболию при первоначальном диагностическом тестировании. За время наблюдения ни у одного из 1325 пациентов с низким или умеренным C-PTP и тестом на d-Dimer <1000 или <500 нг\мл при первичном осмотре, не было зафиксировано тромбоэмболии легочной артерии. Эта диагностическая стратегия привела к использованию визуализации грудной клетки лишь у 34,3% пациентов, что на 17,6% меньше, чем в обычной практике.

Источник: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1909159

Diagnosis of Pulmonary Embolism with d-Dimer Adjusted to Clinical Probability.

Kearon C et al

BACKGROUND:

Retrospective analyses suggest that pulmonary embolism is ruled out by a d-dimer level of less than 1000 ng per milliliter in patients with a low clinical pretest probability (C-PTP) and by a d-dimer level of less than 500 ng per milliliter in patients with a moderate C-PTP.

METHODS:

We performed a prospective study in which pulmonary embolism was considered to be ruled out without further testing in outpatients with a low C-PTP and a d-dimer level of less than 1000 ng per milliliter or with a moderate C-PTP and a d-dimer level of less than 500 ng per milliliter. All other patients underwent chest imaging (usually computed tomographic pulmonary angiography). If pulmonary embolism was not diagnosed, patients did not receive anticoagulant therapy. All patients were followed for 3 months to detect venous thromboembolism.

RESULTS:

A total of 2017 patients were enrolled and evaluated, of whom 7.4% had pulmonary embolism on initial diagnostic testing. Of the 1325 patients who had a low C-PTP (1285 patients) or moderate C-PTP (40 patients) and a negative d-dimer test (i.e., <1000 or <500 ng per milliliter, respectively), none had venous thromboembolism during follow-up (95% confidence interval [CI], 0.00 to 0.29%). These included 315 patients who had a low C-PTP and a d-dimer level of 500 to 999 ng per milliliter (95% CI, 0.00 to 1.20%). Of all 1863 patients who did not receive a diagnosis of pulmonary embolism initially and did not receive anticoagulant therapy, 1 patient (0.05%; 95% CI, 0.01 to 0.30) had venous thromboembolism. Our diagnostic strategy resulted in the use of chest imaging in 34.3% of patients, whereas a strategy in which pulmonary embolism is considered to be ruled out with a low C-PTP and a d-dimer level of less than 500 ng per milliliter would result in the use of chest imaging in 51.9% (difference, -17.6 percentage points; 95% CI, -19.2 to -15.9).

CONCLUSIONS:

A combination of a low C-PTP and a d-dimer level of less than 1000 ng per milliliter identified a group of patients at low risk for pulmonary embolism during follow-up. 

PubMed

Другие новости по специальности