Ведение пациентов в критическом состоянии с сепсисом и септическим шоком на фоне COVID-19.
Данное руководство по ведению пациентов в критическом состоянии с сепсисом и септическим шоком на фоне COVID-19, было составлено 36 экспертами из 12 стран и опубликовано в JAMA 26 марта 2020 года.
Рекомендации были разработаны на основе анализа имеющихся ограниченных данных о ведении пациентов с COVID-19 и данных, полученных в результате анализа предыдущих эпидемий, вызванных другими коронавирусами, и поэтому имеющих сходные клинические проявления. В целом, группа экспертов сформулировала 9 основных и 35 второстепенных рекомендаций по ведению взрослых пациентов с сепсисом и септическим шоком на фоне COVID-19.
Перечислим некоторые из них:
- медперсоналу, выполняющему процедуры, связанные с контактом с содержимым верхних дыхательных путей (эндотрахеальная интубация, отсасывание слизи и т.п.) необходимо использовать респираторные маски N95 вместо обычных медицинских масок в сочетании с другими средствами индивидуальной защиты;
- оценку уровня вирусных нагрузок эффективней рекомендуется проводить, исследуя содержимое нижних дыхательных путей (эндотрахеальные аспираты) нежели содержимое верхних дыхательных путей (содержимое носоглотки или ротоглотки);
- для поддержания гемодинамики применение сбалансированных растворов кристаллоидов предпочтительнее, чем применение растворов коллоидов;
- в качестве вазоактивного препарата предпочтительней использование норэпинефрина (норадреналина), а если он не доступен, то возможно использование вазопрессина или адреналина. Дофамин не рекомендуется к использованию при отсутствии норадреналина. Вазопрессин рекомендуется к использованию как препарат второго ряда, если целевое среднее артериальное давление (60-65 мм рт ст) не достигнуто при введении одного норэпинефрина;
- стартовую кислородотерапию с помощью маски или обычных носовых канюль рекомендуется начинать при SpО2 менее 90% и поддерживать уровень SpО2 не выше 96%;
- при острой гипоксической дыхательной недостаточности, рекомендуется использовать носовую канюлю с высоким расходом (HFNC). Если HFNC недоступны, то возможно использование обычной кислородотерапии с положительным давлением на выдохе NIPPV;
- у пациентов с клиникой острого респираторного дистресс синдромома (ОРДС), рекомендуется начинать вентиляцию лёгких с использования более низких дыхательных объемов (4-8 мл/кг прогнозируемой массы тела) с применением стратегии более высокого положительного давления в конце выдоха;
- пациентам на механической вентиляции рекомендуется придавать «прон-позицию», т.е. позу лёжа на животе, на 12-16 часов;
- нервно-мышечные блокирующие агенты рекомендуется вводить при необходимости, а не в виде постоянной инфузии.
- в случаях ОРДС высокой степени тяжести и упорной гипоксемии несмотря на оптимизацию вентиляции, возможно использование ингаляционного легочного вазодилататора (илопрост и т.п.). В случае продолжающейся гипоксемии у некоторых больных показана экстракорпоральная мембранная оксигенация;
- не рекомендуется рутинное применение системных кортикостероидов у всех пациентов на ИВЛ. Однако у пациентов с ОРДС кортикостероиды показаны.
- в случае наличия лихорадки, рекомендовано использование препаратов снижающих температуру тела;
- рекомендуется эмпирические назначение антибактериальных препаратов пациентам на длительной ИВЛ;
- авторы рекомендаций отмечают отсутствие доказательной базы по применению противовирусных препаратов, рекомбинантных интерферонов, гидроксихлорохина или тоцилизумаба.
Большинство перечисленных рекомендаций носят характер «слабых рекомендаций» или «предложений», так как медицинское сообщество все еще имеет ограниченный опыт ведения больных с COVID 19.
Источник: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763879