Почему же именно в Ломбардии: эпидемиологический анализ ситуации на севере Италии.
Только 3 случая COVID-19 были выявлены в Италии в первой половине февраля 2020 года, и все трое недавно вернулись из Китая. 20 февраля 2020 года в регионе Ломбардия на севере Италии у 30-летнего мужчины, который за последнее время не пересекал границы Италии, впервые была диагностирована тяжелая пневмонии, сопровождавшаяся тяжелым острым респираторным дистресс синдром.
В течение последующих 2-х недель было диагностировано множество других случаев COVID-19 в прилегающих районах и значительное число заражённых были в тяжелом состоянии. На основании того, что большое число случаев одномоментно было выявлено в поздней стадии заболевания, медики пришли к выводу, что вирус циркулировал в Ломбардии среди населения с января. Одновременно, в граничащей с Ломбардией провинции Венето, был идентифицирован ещё один кластер пациентов с симптомами COVID-19. С тех пор число случаев заболевания, выявленных в Италии, быстро увеличилось во всех регионах страны, но в основном в северной её части. Так как по количеству случаев заболевания COVID-19 Италия занимает второе место после Китая при очень высоком уровне летальности, изучение сценария развития эпидемии в этой стране очень важно для успешной борьбы с SARS-CoV-2 в других регионах и странах.
Общая смертность пациентов с подтвержденным COVID-19 в Италии по данным на 17 марта оказалась выше, чем в других странах и составила 7,2% (1625 смертей / 22512 случаев).
Это связано, во-первых, с тем, что демографические характеристики населения Италии отличаются от других стран. В 2019 году примерно 23% населения Италии составили лица в возрасте 65 лет и старше, а летальность от COVID-19 является значительно более высокой именно в этой возрастной группе (см. таблицу в источнике). Несмотря на то, что общий коэффициент летальности в Италии (7,2%) значительно выше, чем в Китае (2,3%), после стратификации по возрасту, показатели летальности в Италии и Китае практически не имеют различий в возрастных группах от 0 до 69 лет. Однако среди лиц старше 70 и старше 80 смертность от COVID 19 значительно выше в Италии, чем в Китае. При этом лица в возрасте 70 лет и старше составляют 37,6% случаев в Италии и только 11,9% в Китае. Кроме того, большое число случаев в Италии приходится на людей в возрасте 90 лет (смертность 22,7%), а о количестве смертельных исходов в этой возрастной группе в Китае не сообщалось.
Во-вторых, возможным объяснением более высокой смертности может быть то, как смертность, связанная с COVID-19, идентифицируется в Италии. Статистические данные о летальных исходах в Италии основаны на определении смерти от COVID-19 как смерти пациентов с положительным результатом на SARS-CoV-2 (ОТ-ПЦР), независимо от ранее существовавших заболеваний. 355 случайно выбранных историй болезни пациентов с COVID-19 (средний возраст 79,5 лет, 30% - женщины), умерших в Италии, подверглись подробному анализу. В данной выборке 117 пациентов (или 30%) имели ишемическую болезнь сердца, 126 (или 35,5%) лечились от диабета, 72 (или 20,3%) страдали онкологическими заболеваниями, 87 (или 24,5%) лечились от мерцательной аритмии, у 24 (или 6,8%) была деменция и 34 (9,6%) в анамнезе имели инсульт. Среднее количество ранее существовавших заболеваний составило 2,7. В целом, только у 3 пациентов (или 0,8%) не было заболеваний. Таким образом, определение смерти от COVID-19 также могло привести к повышению коэффициента летальности.
В-третьих, возможным объяснением различий в показателях летальности в конкретных странах являются различные стратегии тестирования SARS-CoV-2 с помощью ОТ-ПЦР. Первоначально стратегией тестирования было всеобщее тестирование как лиц с клиническими проявлениями заболевания, так и лиц без симптомов респираторно-вирусной инфекции, имевших контакты с инфицированными. Однако 25 февраля Министерство здравоохранения Италии выпустило рекомендации, согласно которым тестировать разрешалось только пациентов с серьезными клиническими симптомами COVID-19, и пациентов, нуждающихся в госпитализации. Тестирование бессимптомных лиц и лиц с легкой симптоматикой было прекращено. Эта стратегия тестирования привела к высокой доле положительных результатов (19,3%; 21157 из 109170 протестированных по состоянию на 14 марта 2020 г.) и к моментальному увеличению коэффициента летальности с 3.1% на 24 февраля до 7,2% на 17 марта. Таким образом, более легкие случаи с низкой смертностью больше не учитывались в знаменателе. В разных странах существуют различные стратегии тестирования. Например, Южная Корея приняла стратегию широкого тестирования на SARS-CoV-2 и отслеживания социальных контактов. Это привело к выявлению большого числа инфицированных людей с легкими симптомами или без них, что в свою очередь привело к гораздо более низким показателям летальности по сравнению с Италией (1,0% против 7,2%).
В заключение следует отметить, что высокая смертность в Италии связана с высокой долей пожилых пациентов с лабораторно подтвержденным COVID-19. Вторым фактором риска вероятно явилась стратегия лимитированного тестирования, что скорее всего и привело к катастрофическому распространению вируса SARS-CoV-2. Необходимо отметить, что данные, имеющиеся в нашем распоряжении, ограничены. Они были получены в течение первого месяца эпидемии COVID-19. Для лучшего понимания глобальной эпидемиологии COVID-19 и выработки оптимальных критериев и стратегии тестирования в очагах эпидемии необходимо более длительное наблюдение и глубокий анализ происходящего в разных странах.
Источник: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763667