Ранняя трахеостомия и результаты ведения пациентов с COVID-19, требующих искусственной вентиляции лёгких.
Продолжаются дебаты об оптимальном времени проведения трахеостомии у пациентов с тяжёлым течением COVID-19, находящихся на ИВЛ. Основываясь на рекомендациях, выработанных исходя из опыта ведения тяжёлых пациентов во время предыдущей эпидемии SARS-CoV-1 2003 года, большая часть клиницистов продолжают отстаивать точку зрения о нецелесообразности как ранней трахеотомии, так и о нецелесообразности трахеотомии вообще при ведении данной категории пациентов.
В частности, рекомендации по трахеостомии были основаны на предположении, что пик максимальной вирулентности нового вируса, как и предыдущего, приходится примерно на 7-10 день после появления симптомов. То есть выполнение трахеостомии в этот отрезок времени сопряжено с повышенным риском для врачей-интенсивистов.
Напомним, что «MedMir» ранее касался данной темы и тогда мы опубликовали отчёт испанских врачей о некоторых преимуществах ранней трахеостомии:
Однако группа американских врачей-исследователей с самого начала пандемии начала проводить раннюю трахеостомию пациентам, которым она, по их мнению, была бы полезна.
Они основывали свою тактику на ранее установленных принципах управления проходимостью дыхательных путей и целесообразности трахеостомии у пациентов, находящихся на ИВЛ, а также на результатах исследований, подтвердивших, что пиковая вирулентность SARS-CoV-2 приходится на момент или даже за 2 дня до появления симптомов, с дальнейшим неуклонным схождением на нет к концу 3-ей недели от появления симптомов.
Целью ретроспективного исследования, проведённого исследователями NYU Grossman School of Medicine, New York и опубликованного в JAMA, было оценить результаты ранней трахеостомии в обеспечении проходимости дыхательных путей у пациентов с тяжёлым COVID-19, находящихся на ИВЛ.
Были проанализированы 148 историй болезни пациентов на ИВЛ, которым была проведена трахеостомия в ОИТ одного из госпиталей Нью- Йорка по поводу лабораторно подтверждённого COVID-19, в период с 1 марта по 7 мая. 2020. Средний возраст пациентов составил 58,1 лет. Были проанализированы следующие показатели: время от появления симптомов до эндотрахеальной интубации, время от появления симптомов до трахеостомии; время от эндотрахеальной интубации до трахеостомии; время от трахеостомии до деканюляции; общее время на ИВЛ, а также общая продолжительность пребывания в стационаре.
Оказалось, что время от появления симптомов до интубации составило в среднем 10,57 дня; от появления симптомов до трахеостомии - 22,76 дня; а от интубации трахеи до трахеостомии - 12,23 дня. Время до прекращения ИВЛ в среднем составило 33,49 дня; от трахеостомы до деканюлизации - 30,16 дня. Средняя продолжительность госпитализации для всех пациентов составила 51,29 дня. Анализ показал, что продолжительность госпитализации в значительной степени зависела от времени проведения трахеостомии: средняя продолжительность госпитализации составила 40 дней у тех, кому была выполнена ранняя трахеостомия (в течение 10 дней после эндотрахеальной интубации), против 49 дней у тех, кто подвергся поздней трахеостомии. Также исследование продемонстрировало, что в группе пациентов ранней трахеостомии, вероятность перевода на спонтанное дыхание была на 16% выше, чем среди пациентов, которым трахеостомия была проведена в более поздние сроки.
Данное когортное исследование, проведенное в первые 2 месяца пандемии в Нью-Йорке, дает возможность пересмотреть рекомендации по времени проведения трахеостомии для пациентов с COVID-19, находящихся на ИВЛ. Результаты исследования продемонстрировали эффективность ранней трахеостомии и оспаривают рекомендации категорически откладывать или избегать трахеостомии у пациентов с COVID-19. В сочетании с новыми данными о временной шкале вирулентности SARS-CoV-2, этот подход может оптимизировать результаты лечения пациентов с тяжёлым COVID-19, не жертвуя при этом безопасностью врачей.
Источник: https://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/fullarticle/2774263