Продолжаются поиски оптимальных стратегий трасфузий препаратов крови у глубоко недоношенных новорожденных.
Известно, что постепенное послеродовое снижение гемоглобина имеет место у всех новорождённых. В группе глубоко недоношенных новорождённых с крайне низкой массой тела при рождении показатели гемоглобина достигают наиболее критических значений. Сложность проблемы усугубляется тем, что на сегодняшний день не существует общепринятых подходов в каких объёмах и при каких пороговых показателях гемоглобина необходимо прибегать к гемотрансфузии у этих пациентов.
Также известно о частых побочных явлениях и прямых осложнениях, возникающих во время трансфузий препаратов крови у глубоко недоношенных с критически низкой массой тела при рождении.
Целью рандомизированного клинического исследования, проведённого на базе 36 европейских отделений интенсивной терапии новорождённых и опубликованного в JAMA, было сравнить влияние либеральных и ограничительных стратегий переливания эритроцитарной массы на выживаемость и исходы нервного развития глубоко недоношенных с крайне низкой массой тела при рождении.
1013 новорождённых с массой тела при рождении от 400 до 999 грамм, родившихся при сроке беременности в среднем 26 недель в период с 14 июля 2011 г. по 14 ноября 2014 г. и наблюдавшихся до 15 января 2018 г., были рандомизированы в две группы на основании объёма перелитой эритроцитарной массы. В 1-ю группу вошли 492 пациента, к которым применялась так называемая либеральная стратегия трансфузии эритроцитарной массы, подразумевающая применение больших объёмов, а во 2-ю группу вошли 521 пациент, к которым применялась стратегия ограниченных объёмов трансфузии.
Первичной точкой исследования были смерть или инвалидность через 24 месяца наблюдения. Инвалидность определялась как когнитивный дефицит, церебральный паралич или тяжелое нарушение зрения или слуха. Вторичной точкой исследования являлись отдельные компоненты первичной точки, а также показатели роста и иные осложнения недоношенности.
Частота любых трансфузий составила 400 на 492 (81,3%) пациента в 1-й группе и 315 на 521 (60,5%) пациента - во 2-й. Средний перелитый объем составил 40 мл и 19 мл соответственно в 1-й и 2-й группах.
Показатели, определяемые как первичная конечная точка исследования имели место у 44,4% младенцев из 1-й группы и у 42,9% - из 2-й. Смерть к 24 месяцам наступила у 38 из 460 (8,3%) в 1-й группе и у 44 из 491 (9,0%) - во 2-й; когнитивный дефицит наблюдался у 154 из 410 (37,6%) в 1-й группе против 148 из 430 (34,4%) - во 2-й; церебральный паралич был диагностирован у 18 из 419 (4,3%) пациентов из 1-й группы и у 25 из 443 (5,6%) пациентов - из 2-й. Некротический энтероколит, требующий хирургического вмешательства, встречался у 20 из 492 (4,1%) в 1-й группе и у 28 из 518 (5,4%) - во 2-й; бронхолегочная дисплазия возникла у 130 из 458 (28,4%) пациентов в 1-й группе и у 126 из 485 (26,0%) пациентов - во 2-й; лечение ретинопатии недоношенных потребовалось 41 из 472 (8,7%) пациенту в 1-й группе по сравнению с 38 из 492 (7,7%) - во 2-й. Динамика изменения роста при дальнейшем наблюдении также существенно не отличалась между младенцами обеих групп.
Т.е. в течение 24 месяцев наблюдения не было обнаружено различий в уровне смертности или инвалидности в зависимости от применённых стратегий по объёму гемотрансфузий у младенцев, родившихся глубоко недоношенными с массой тела при рождении менее 1000 г.
Источник: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2769262
Effects of Liberal vs Restrictive Transfusion Thresholds on Survival and Neurocognitive Outcomes in Extremely Low-Birth-Weight Infants: The ETTNO Randomized Clinical Trial
Axel R Franz et al
Importance: Red blood cell transfusions are commonly administered to infants weighing less than 1000 g at birth. Evidence-based transfusion thresholds have not been established. Previous studies have suggested higher rates of cognitive impairment with restrictive transfusion thresholds.
Objective: To compare the effect of liberal vs restrictive red blood cell transfusion strategies on death or disability.
Design, setting, and participants: Randomized clinical trial conducted in 36 level III/IV neonatal intensive care units in Europe among 1013 infants with birth weights of 400 g to 999 g at less than 72 hours after birth; enrollment took place between July 14, 2011, and November 14, 2014, and follow-up was completed by January 15, 2018.
Interventions: Infants were randomly assigned to liberal (n = 492) or restrictive (n = 521) red blood cell transfusion thresholds based on infants' postnatal age and current health state.
Main outcome and measures: The primary outcome, measured at 24 months of corrected age, was death or disability, defined as any of cognitive deficit, cerebral palsy, or severe visual or hearing impairment. Secondary outcome measures included individual components of the primary outcome, complications of prematurity, and growth.
Results: Among 1013 patients randomized (median gestational age at birth, 26.3 [interquartile range {IQR}, 24.9-27.6] weeks; 509 [50.2%] females), 928 (91.6%) completed the trial. Among infants in the liberal vs restrictive transfusion thresholds groups, respectively, incidence of any transfusion was 400/492 (81.3%) vs 315/521 (60.5%); median volume transfused was 40 mL (IQR, 16-73 mL) vs 19 mL (IQR, 0-46 mL); and weekly mean hematocrit was 3 percentage points higher with liberal thresholds. Among infants in the liberal vs restrictive thresholds groups, the primary outcome occurred in 200/450 (44.4%) vs 205/478 (42.9%), respectively, for a difference of 1.6% (95% CI, -4.8% to 7.9%; P = .72). Death by 24 months occurred in 38/460 (8.3%) vs 44/491 (9.0%), for a difference of -0.7% (95% CI, -4.3% to 2.9%; P = .70), cognitive deficit was observed in 154/410 (37.6%) vs 148/430 (34.4%), for a difference of 3.2% (95% CI, -3.3% to 9.6%; P = .47), and cerebral palsy occurred in 18/419 (4.3%) vs 25/443 (5.6%), for a difference of -1.3% (95% CI, -4.2% to 1.5%; P = .37), in the liberal vs the restrictive thresholds groups, respectively. In the liberal vs restrictive thresholds groups, necrotizing enterocolitis requiring surgical intervention occurred in 20/492 (4.1%) vs 28/518 (5.4%); bronchopulmonary dysplasia occurred in 130/458 (28.4%) vs 126/485 (26.0%); and treatment for retinopathy of prematurity was required in 41/472 (8.7%) vs 38/492 (7.7%). Growth at follow-up was also not significantly different between groups.
Conclusions and relevance: Among infants with birth weights of less than 1000 g, a strategy of liberal blood transfusions compared with restrictive transfusions did not reduce the likelihood of death or disability at 24 months of corrected age.